Miejscowość, data
.........................................................
Dane wnioskodawcy
....................................................
Dane adresata
.........................................................
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Działając na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. z 2020 r. poz. 2176), uprzejmie proszę o udostępnienie następujących informacji publicznych:
(tu opis, o co wnosi wnioskodawca)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Jednocześnie, stosownie do treści art. 14 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej, określam następujący sposób i formę udostępnienia żądanych powyżej informacji:
Sposób udostępnienia:
	odbiór na miejscu w urzędzie – jako termin odbioru określam ...............................................
	wysyłka pocztą tradycyjną pod wskazany adres: .....................................................................
	wysyłka na wskazany adres e-mailowy: ...................................................................................
	wysyłka przy użyciu EPUAP na adres skrzynki elektronicznej nadawcy: 
.........................................................................................................................................................
Forma udostępnienia:
ksero dokumentów/skan jako załącznik do korespondencji elektronicznej/udostępnienie pliku źródłowego/udostępnienie w innej formie wskazanej we wniosku 
……...................................................................................................................................................